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이름
성별
남자
여자
생년월일
(예: 2008.01.01)
거주지
[ 예) 서울시 00구 00동까지 입력 ]
청소년 연락처
(010-0000-0000)
-
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보호자 연락처
(010-0000-0000)
-
-
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홈페이지
포스터
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기타:
신청경로(6-4번 선택한 경우만 해당 기관명 기재)
본 프로그램은 4개월 간 주중 2회(화, 목) 4~6시간 참여 프로그램 입니다. 참여 가능하신가요?
(학교 재학 중인 청소년은 학교장 출결 인정 승인이 필요합니다. 신청 후 담당자 안내 예정)
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평소 관심 분야 및 하고 싶었던 취미
어떤 취미든 편하게 말해주세요!
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알레르기 및 배려가 필요한 부분 등 담당자가 알고 있으면 좋은 정보
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